kontrola-wagi
Dane personalne
imiÄ™ i nazwisko
ulica/dom/mieszkanie
kod pocztowy/miasto
telefon stacjonarny
telefon komórkowy
e-mail
skype
gadu-gadu
wzrost
waga
wiek
Problemy zdrowotne (przewlekłe choroby, przyjmowane leki)
Zwyczajowe codzienne posiłki
rodzaj posiłku pora posiłku produkty + miary domowe
śniadanie
II śniadanie
obiad
podwieczorek
kolacja
Proszę wybrać najbliższe prawdzie zdania

- posiłki przygotowuję i spożywam w domu
- kupuję posiłki gotowe do spożycia
- kupuję i spożywam półprodukty (typu "danie w 5 minut")
- posiłki spożywam codziennie o tej samej porze
- prowadzę nieuregulowany tryb życia

Proszę wskazać najczęściej stosowane techniki kulinarne

- gotowanie
- duszenie
- smażenie
- pieczenie
- inne

Proszę wskazać zwykle spożywane napoje

- woda
- soki
- herbata
- kawa
- inne

Proszę określić swoja aktywność fizyczną
Proszę przedstawić osobiste oczekiwania względem kuracji
Na kurację mogę przeznaczyć miesięcznie, na tej podstawie konsultant zaproponuje ci pakiet produktów: (minimalny, podstawowy, optymalny)

Wysyłając formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z procesem kuracji dietetycznej, zgodnie z "ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997" (dziennik ustaw nr 133 poz. 883)